GroepA-streptokokken kunnen een breed scala aan infectieuze ziektebeelden veroorzaken, voor het overgrote deel niet-invasief van karakter (Cunningham 2000).
Voorbeelden van ziektebeelden die als niet-invasief beschouwd worden (tenzij daarbij GAS bijkomend gekweekt wordt uit een steriel lichaamscompartiment) zijn:
- faryngitis, faryngotonsillitis;
- otitis media;
- retrofaryngeaal en peritonsillair abces;
- impetigo;
- erysipelas/cellulitis;
- roodvonk.
Voorbeelden van invasieve GAS-infecties zijn:
- necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI), ook fasciitis necroticans;
- streptokokken-toxinegemedieerde shocksyndroom (STSS);
- bacteriëmie met of zonder sepsis;
- meningitis;
- pneumonie, pleura-empyeem;
- septische artritis;
- osteomyelitis;
- endocarditis.
Hieronder volgt een overzicht van de diverse ziektebeelden veroorzaakt door GAS, ingedeeld o.b.v. meldplicht, waarbij de meest voorkomende ziektebeelden worden beschreven.
[1] Niet-invasieve ziektebeelden
Niet individueel meldingsplichtig; eventueel meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.
Faryngitis, faryngotonsillitis
Een spectrum van milde tot zeer hevige acute keelpijn (‘angina’) met algehele malaise, koorts en hoofdpijn. Kinderen kunnen nogal eens braken, klagen over misselijkheid en buikpijn. De farynx is rood en gezwollen. In geval van tonsillitis zijn de tonsillen vergroot met grijswit exsudaat. In de kaakhoek kunnen vergrote lymfeklieren gevonden worden. Er is meestal geen heesheid, hoesten, conjunctivitis of rhinitis zoals wel het geval is bij een virale faryngitis. In het algemeen gaat de ziekte vanzelf over, daalt de koorts binnen 3 tot 5 dagen en zijn alle symptomen binnen een week verdwenen. GAS-faryngitis kan gepaard gaan met roodvonk (zie hieronder). Purulente complicaties zijn onder meer peritonsillair en retrofaryngeaal abces, otitis media, sinusitis. Minder frequent kan een invasieve infectie ontstaan (o.a. bacteriëmie, mastoïditis, meningitis).
Impetigo (krentenbaard)
Een besmettelijke, oppervlakkige huidinfectie die vooral veel voorkomt bij kinderen jonger dan 12 jaar. De infectie wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus (zie LCI-richtlijn Staphylococcus aureus-infecties), maar kan ook worden veroorzaakt door GAS of een menginfectie in ± 10% van de gevallen. De voorkeurslocatie is het gelaat. Het begint vaak met bultjes die overgaan in blaasjes en uiteindelijk in geelbruine korsten. Het vocht van de laesies bevat veel bacteriën waardoor kinderen erg besmettelijk zijn voor anderen.
Roodvonk (scarlatina)
Een overwegend mild exanthemateus huidbeeld dat vooral optreedt bij kinderen. Het ziektebeeld begint met plotseling hoge koorts bij een patiënt met (sub)klinische faryngitis. Het exantheem verschijnt meestal op de tweede dag van de ziekte en wordt vooral gezien in de nek, op de borst, onder de oksels, bij de ellebogen, in de liezen en aan de binnenkant van de dijbenen. Het exantheem is fijnvlekkig en puntvormig (rood kippenvel). Bij druk op de huid wordt deze wit met kleine rode puntjes en voelt aan als schuurpapier. Het exantheem zit ook in het gezicht, vooral op de wangen, maar het narcosekapje (mond-neus-keel-driehoek) blijft vrij. Daarnaast wordt vaak een frambozen- of aardbeientong (gezwollen tong met rode papillen, soms witte aanslag) gezien. Ook bij een ernstiger verlopende ziekte treedt herstel na maximaal 10 dagen op als het exantheem aan het verbleken is. Men ziet dan dat de huid gaat vervellen, vooral aan de top van de vingers en de tenen.
Erysipelas/cellulitis (wondroos)
Een acute, (on)scherp begrensde ontsteking van de huid en subcutane weefsels, die zich onderhuids kan uitbreiden waarbij ook de lymfevaten betrokken kunnen zijn. Naast GAS is Staphylococcus aureus een frequente verwekker. Voorheen werden erysipelas en cellulitis als twee aparte entiteiten beschreven. Het klinisch onderscheid is echter niet eenduidig te maken en er is overlap in de pathofysiologie en behandeling. Derhalve worden ze tegenwoordig vaak gezamenlijk beschreven. De huid is rood, warm, soms gezwollen en er kunnen blaren aanwezig zijn. Soms gaat het gepaard met algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, rillingen en misselijkheid. Erysipelas/cellulitis komt vaak voor aan een been, minder vaak aan een arm of in het gezicht, en zelden of nooit bilateraal. Een huiddefect (bijvoorbeeld een wond, of interdigitale mycose) is de porte d’entrée, maar deze is niet altijd te herleiden. Infectieuze complicaties die kunnen optreden zijn abcesvorming of invasieve infectie zoals bacteriëmie met mogelijk strooihaarden.
[2] Invasieve ziektebeelden
Individueel meldingsplichtig.
Necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI), waaronder fasciitis necroticans
Een ernstige diepe wekedeleninfectie gekarakteriseerd door zich snel verspreidende necrose en gangreen van de huid en diepere wekedelen met systemische toxiciteit. Het gangreen begint vaak op een plaats met een onaanzienlijk of klein trauma. De initiële huidafwijking kan bestaan uit fijnvlekkig erytheem, maar verspreidt zich binnen 24-72 uur in en onder de huid. Kenmerkend is disproportioneel hevige pijn ten opzichte van soms nog weinig zichtbare huidafwijkingen (Vinkeles Melchers 2023). Bacteriëmie, STSS en abcessen op afstand komen hierbij veel voor. Op de vierde tot vijfde dag ontwikkelt zich het gangreen. Het proces verloopt foudroyant, de patiënt is ernstig ziek, heeft hoge koorts en de mortaliteit is hoog ondanks antibiotische en agressieve chirurgische therapie. De infectie kan polymicrobieel of monobacterieel zijn, waarbij GAS één van de meer voorkomende monobacteriële verwekkers is (Garssen 2013, Suijker 2020).
Streptokokkentoxine-gemedieerde shocksyndroom (STSS)
Een complicatie van een invasieve GAS-infectie. Meestal betreft dit een wekedeleninfectie (NWDI gaat in de helft van de gevallen gepaard met STSS) maar ook andere manifestaties van invasieve GAS-infectie kunnen gepaard gaan met STSS. Het wordt gekenmerkt door shock en multi-orgaanfalen als gevolg van capillaire lekkage en weefselschade door inflammatoire cytokines die vrijkomen door streptokokken superantigenen en andere virulentiefactoren (zie paragraaf Pathogenese). Vaak maar niet altijd wordt een GAS-bacteriëmie aangetoond. Soms is het shocksyndroom primair, dat wil zeggen dat er geen infectiefocus wordt gevonden. Patiënten voelen zich ernstig ziek en klagen initieel over algehele malaise, hoge koorts, rillingen, spierpijnen, sufheid of verwardheid en (vaak) diarree en/of braakneiging (‘influenza-achtig ziektebeeld’). Een klein deel van de patiënten heeft als vroeg symptoom bovendien een roodvonkachtige rash. De mortaliteit van STSS is hoog, rond de 40% (Nelson 2016).
Voor de criteria van STSS, zie de bijlage Wanneer is er sprake van STSS.
Bacteriëmie met of zonder sepsis
Bacteriën in de bloedbaan, wat al dan niet gepaard kan gaan met klinische verschijnselen van sepsis (o.a. hypotensie, versnelde ademhaling, verwardheid). Een bacteriëmie met of zonder sepsis is per definitie een invasieve infectie. Er is vaak, maar niet altijd, een evident primaire infectiefocus klinisch aanwezig.
Meningitis
Infectie van de hersenvliezen die de hersenen en ruggenmerg omgeven met als gevolg inflammatie en zwelling. Klachten kunnen bestaan uit hevige hoofdpijn, nekpijn of een stijve nek, slaperigheid of sufheid of verwardheid, fotofobie, misselijkheid en braken. Bij baby’s kunnen de symptomen bestaan uit slecht drinken, veel huilen of kreunen. Door menigeale prikkeling kunnen baby’s gaan huilen als de beentjes naar het hoofdje bewegen tijdens het verschonen (zogenaamde “luierpijn”). Bacteriële meningitis wordt over het algemeen veroorzaakt door andere verwekkers dan GAS.
Pneumonie met pleura-empyeem
Longontsteking met bijkomende puscollectie in de pleuraholte (de ruimte tussen de longvliezen). Patiënten kunnen zich presenteren met klachten passend bij een longontsteking, zoals hoesten, koorts, dyspnoe, sputumproductie en pijn vastzittend aan de ademhaling. Klachten kunnen zowel acuut als langzaam ontstaan.
Septische artritis
Infectie van een gewrichtsholte (‘septische artritis’) met als gevolg gewrichtsontsteking. Kenmerkend is koorts met een rood, warm en pijnlijk gewricht met bewegingsbeperking. GAS kan in de gewrichtsholte terecht komen als gevolg van een bacteriëmie vanuit een ander primaire focus van infectie. Zelden is het een gevolg van directe verspreiding vanuit een infectie van de overliggende huid- en weke delen. Meestal is er sprake van infectie van één gewricht, soms kunnen meerdere gewrichten gelijktijdig geïnfecteerd raken. Septische artritis is een andere klinische entiteit dan post-streptokokken-reactieve artritis en acuut reuma (Brackel 2015).
Osteomyelitis
Infectie van het bot, beenmerg en beenvlies. Het meest voorkomende symptoom bij osteomyelitis is pijn aan het ontstoken bot. Andere klachten zijn koorts, roodheid, zwelling en warmte in het gebied dat boven het aangetaste bot ligt. GAS kunnen het bot binnendringen als gevolg van een bacteriëmie. Osteomyelitis ten gevolge van GAS-infectie is vooral bij kinderen beschreven (Ibia 2003).
Endocarditis
Infectie van het endotheel van het hart en de hartkleppen, ten gevolge van een bacteriëmie. Koorts en symptomen zoals kortademigheid en koude rillingen kunnen optreden. De hartkleppen kunnen ernstig beschadigd raken met als gevolg kleplekkage en hartfalen. Lokale abcesvorming kan leiden tot levensgevaarlijke ritmestoornissen. Tevens kunnen septische embolieën loslaten van de hartklep en versleept worden naar andere organen, voornamelijk naar de hersenen (met als gevolg een CVA), longen en milt. GAS-infectie veroorzaakt echter in vergelijking met andere streptokokken zelden endocarditis (Ogura 2019, Primera 2023).
[3] Kraamvrouwenkoorts of sepsis
Individueel meldingsplichtig.
Kraamvrouwenkoorts, ofwel puerperale koorts, is een infectie tijdens het kraambed, waaronder infecties van het urogenitale gebied (maar kan ook bijvoorbeeld de borsten of luchtwegen betreffen). Vaak gaat het initieel om een endometritis (Karsnitz 2013). Het begrip kraamvrouwenkoorts of sepsis dient ruimt geïnterpreteerd te worden, zie Toelichting meldingsplicht. Bij GAS-infecties kan het beloop zeer fulminant zijn en kan een septisch beeld ontstaan (‘puerperale sepsis’). Alhoewel de mortaliteit laag is, is iGAS de belangrijkste doodsoorzaak van maternale sterfte door sepsis, verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de gevallen (Hasegawa 2016, Center for mat.). Het grootste deel van puerperale koorts of sepsis door GAS treedt op in de eerste week na de bevalling (>80%) (Hamilton 2013, Leonard 2019). In het klinisch beloop zijn naast koorts, onderbuikspijn en riekende lochia kenmerkend (Schöls 1997). In andere gevallen presenteert de infectie zich met systemische verschijnselen zonder voorafgaande uitingen van genitale infectie of als NWDI (Hamilton 2013, Leonard 2019).
[4] Poststreptokokken immunologische complicaties
Niet meldingsplichtig.
Acuut reuma
Zeldzame niet-infectieuze complicatie van voorafgaande GAS-infectie (meestal faryngitis). Acuut reuma (ook wel acute reumatische koorts genoemd) wordt gekenmerkt door koorts en inflammatie van gewrichten, hart, de huid of het centraal zenuwstelsel. Deze klachten beginnen enkele weken na de infectie (CDC 2022e). De pathogenese berust op kruisreactie van antistoffen tegen de bacterie met weefselantigenen van de gastheer in eerdergenoemde orgaansystemen (Cunningham 2000). Cardiale betrokkenheid kan leiden tot ernstigste complicaties met blijvende schade aan de hartkleppen. Herhaaldelijke GAS infecties kunnen tot progressieve schade aan de hartkleppen leiden (Kumar 2020). In de westerse wereld zijn acuut reuma en reumatische hartziekten tegenwoordig zeldzaam (Spinks 2021, Ou 2022).
Acute glomerulonefritis
Zeldzame niet-infectieuze complicatie van voorafgaande GAS-infectie (zowel faryngitis als huidinfectie) die vooral bij kinderen voorkomt. Klinische verschijnselen van acute nierinsufficiëntie kunnen optreden, zoals oligurie en overvullingsverschijnselen, maar de aandoening kan ook subklinisch verlopen. De meestal reversibele glomerulonefritis treedt op ongeveer 10 dagen na faryngitis, of ongeveer 3 weken na GAS huidinfectie (CDC 2022f). De pathogenese berust op het neerslaan van immuuncomplexen van bacteriële antigenen en specifieke antistoffen in de glomeruli, met complementactivatie en lokale schade als gevolg (Cunningham 2000, Rodriguez-Iturbe 2022). Recidieven komen zelden voor. In de westerse wereld is acute glomerulonefritis na GAS-infectie tegenwoordig zeldzaam (NHG 2015).
